„Vaše zdraví je i naše starost“

Jedná se o internetovou poradnu s následnou odpovědí a radou jakým způsobem postupovat pro zlepšení vlatní fyzické a psychické kondice (nenahrazuje osobní návštěvu)

Jméno:

Příjmení:

Věk:

Datum narození:

Pohlaví:

mužžena

Vztah s rodinou:

Zdravotní problém:

Doba trvání zdravotního problému:

Váha v kg:

Výška v cm:

Znamení:

Kouříte:

ANONE

Sportujete:

ANONE

Sportujete, kolik hodin týdně:

Druh sportu převážně:

Onemocnění za poslední rok:

Jaké berete léky:

Jaké máte zaměstnání:

kancelářvenkusmíšené

Prožíváte problémy v zaměstnání:

Jaké převládají problémy v zaměstnání:

Co Vás trápí nejvíce:

Ostatní informace:

Jak jste řešili do současné doby odstranění zdravotního problému:

Navštěvujete jaké lékaře:

Jak často navštěvujete lékaře:

E-mail:

Tel:

Antispamový kód*: